РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак молочной железы – это злокачественная гетерогенная опухоль, включающая несколько вариантов с различными фенотипами, отличающимися по течению заболевания и чувствительности к противоопухолевым воздействиям.

Симптомы рака молочной железы:

Неотъемлемым компонентом в диагностике заболеваний молочных железы является самообследование, которое позволяет выявить первые симптомы опухоли. Самообследование необходимо проводить в постменструальный период. 

При самоосмотре молочных желез необходимо обращать внимание на:

✅образование, уплотнения, узел, инфильтрат, опухоль, шарик

✅деформация молочной железы, ареолы или соска (втяжение кожи или наоборот выбухание)

✅втяжение соска

✅выделение крови из соска

✅отек кожи всей молочной железы или ее локального участка

✅появление раздражения, мокнущие язвочки, корочки  на соске или ареоле

✅изъязвления на коже груди

✅дискомфорт в подмышечной области и обнаружение увеличенных лимфоузлов в подмышечной области

✅изменение цвета кожи молочной железы — покраснение, повышение температуры кожи в этой области

Диагностика РМЖ:

✅Ультразвуковая диагностика молочный желез 

УЗИ молочных желез является одним из основных скрининговых обследований на опухоли молочной железы (вместе с маммографией и самодиагностикой), включает в себя обязательное сканирование лимфатических узлов четырех зон: надключичной, подключичной, переднегрудной и подмышечной. 

УЗИ исследование более эффективно у женщин моложе 40 лет и при отсутствии жалоб рекомендовано всем женщинам старше 20 лет один раз в год. Если требуется контрольное исследование, то регулярность определяет врач. При сохраненном менструальном цикле исследование нужно проходить с 5-го по 12-й день цикла.

✅Маммография

Маммография – это скрининговый рентгенологический метод инструментальной диагностики заболеваний молочной железы, в том числе и опухолевого характера. Маммография рекомендована для всех женщин старше 40 лет в качестве ежегодного профилактического метода обследования.

✅Магнитно-резонансная томография

Так как  маммографический скрининг у женщин до 40 лет не эффективен, то МРТ (магнитно-резонансная томография) может быть альтернативным выбором для скрининга, потому что это высокочувствительный метод диагностики заболеваний молочной железы.

✅Биопсия

Чтобы исключить злокачественную природу новообразований онколог-маммолог может назначить биопсию молочной железы — это диагностическая процедура, с помощью которой можно получить фрагмент атипичной ткани молочной железы для ее последующего морфологического исследования.

Факторы риска развития РМЖ:

✅Самый высокий риск заболевания РМЖ связан с мутацией генов-супрессоров.  В частности, риск развития РМЖ у носителей мутаций в генах BRCA1, BRCA2, CHEK2.

✅Раннее менархе.

✅Отсутствие лактации — фактор, повышающий вероятность заболевания РМЖ, а кормление грудью, напротив, производит защитный эффект.

✅Поздняя менопауза — фактор, повышающий риск развития РМЖ. 

✅Гормональные контрацептивы.

✅ Заместительная гормонотерапия (ЗГТ).

✅Избыточная масса тела.

✅Радиация — известный канцерогенный агент. 

Меры профилактики развития РМЖ:

Активный образ жизни, то есть постоянная физическая активность, поддержание постоянного веса, ограничение потребления алкоголя позволяют снизить риск развития рака молочной железы. К этому единому мнению  эксперты таких мировых сообществ , как American Cancer Society (Американское онкологическое общество) и American College of Sports Medicine (Американская коллегия спортивной медицины). 

Определение стадии РМЖ:

Выделяют клиническую и патоморфологическую стадии РМЖ, которые могут существенно различаться. Клиническое стадирование (обозначается префиксом «с», от англ. «clinical») проводится на основании результатов клинического обследования, патоморфологическое (определяется префиксом «р», от англ. «pathologic») — на основании заключения морфолога после изучения удаленных во время операции тканей. Патоморфологическое стадирование по значимости превосходит клиническое. Категории Т и N, оцениваемые после неоадъювантной терапии, обозначаются префиксом «y»: «ус» — при клиническом стадировании или «yp» — при патоморфологическом стадировании, например, «ypT» или «ypN».

Международная классификация РМЖ по системе TNM:

✅Категория T – первичная опухоль:
Т0 – первичная опухоль не определяется
Tis – карцинома in situ – прединвазивный рак
Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении
Т2 – опухоль до 5 см в наибольшем измерении
Т3 – опухоль более 5 см в наибольшем измерении
Т4 – опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку и/или кожу.

✅Категория N – регионарные лимфатические узлы:
N0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов
N1 – метастазы в 1 – 3 подмышечных и/или во внутригрудных лифмоузлах на стороне поражения.
N2 – метастазы в 4 – 9 подмышечных и/или во внутригрудных лимфоузлах на стороне поражения, либо метастазы в спаянных между собой лимфоузлах.
N3 – метастазы в 10 и более подмышечных и/или внутригрудных или в надключичных лимфоузлах на стороне поражения.

✅Категория М – отдаленные метастазы. Могут поражать любой орган и ткань организма, но наиболее излюбленной локализацией отдаленных метастазов при раке молочной железы являются кости, легкие, печень, плевра:
М0 – нет признаков отдаленных метастазов
М1 – имеются отдаленные метастазы.

На основе классификации рака TNM определяют стадию:
0 стадия: Tis, N0, M0
1 стадия: T1, No, M0
2a стадия: Т0-2, N0-1, M0
2b стадия: Т2-3, N0-1, M0
3a стадия: Т0-3, N1-2, M0
3b стадия: Т4, N0-2, M0
3с стадия: любая T, N3, M0
4 стадия: любая T, любая N, M1

Гистологическая степень злокачественности (G):

Gx - Категория G не может быть определена

G1 - Низкая степень злокачественности (благоприятный вариант), 3–5 баллов по шкале SBR 1

G2 - Умеренная степень злокачественности (промежуточный вариант), 6–7 баллов по шкале SBR

G3 - Высокая степень злокачественности (неблагоприятный вариант), 8–9 баллов по шкале SBR

1 SBR — шкала Scarff – Bloom – Richardson, Ноттингемская модификация.

Иммунофенотипы (молекулярные подтипы) рака молочной железы:

Люминальный рак молочной железы — гормонозависимый рак молочной железы представленный тремя разными подтипами: люминальный А, люминальный В her негативный, люминальный В her позитивный.

Люминальный тип А рака молочной железы.

Главная особенность люминального А рака молочной железы в его  высокой чувствительности к гормональным препаратам, потому что в опухоли присутствуют  оба вида гормональных рецепторов -  эстрогена и прогестерона.

Низкая пролиферативная активность Ki67 обещает медленное развитие злокачественного процесса. Люминальный А и В различают по степени злокачественности и пролиферативному маркеру KI67, пороговое значение – 20-30%.

Люминальный тип В рака молочной железы her негативный.

В опухоли этого рака обязательно присутствуют рецепторы эстрогена и/или прогестерона.

Люминальный тип В рака молочной железы her позитивный.

В опухоли этого рака обязательно присутствуют рецепторы эстрогена и/или прогестерона и рецептор HER2NEU - это мембранный белок семейства рецептора эпидермального фактора роста. Наличие в клетках гена HER2 это показание для таргетной терапии трастузумабом и пертузумабом параллельно остальному противоопухолевому лечению. Это обязательное назначение  химиотерапии и после ее завершении показана длительная антигормональная эндокринотерапия тамоксифеном или ингибиторами ароматазы.

HER2-положительный тип рака молочной железы.

В этом опухоли этого рака молочной железы отсутствуют гормональные рецепторы и  присутствует только рецептор HER2NEU - мембранный белок семейства рецептора эпидермального фактора роста. 

Трижды негативный рак молочной железы.

В опухоли этого рака отсутствуют рецепторы эстрогена, прогестерона и онкобелка HER2NEU, поэтому в клинической практике получили название трижды негативных.

Комплексное лечение рака молочной железы включает:

✅Хирургическое лечение: в зависимости от объема хирургического вмешательства это мастэктомия (удаление молочной железы) или онкопластическая резекция (органосохранная операция)

✅Химиотерапия: По цели назначения выделяют 3 вида химиотерапии:

Адьювантная химиотерапия назначается с профилактической целью. Ее проводят после удаления опухоли для уничтожения скрытых раковых клеток и метастазов;

Неоадъювантная химиотерапия проводится с целью уменьшения размера опухоли перед проведением операций. Кроме того, с ее помощью определяется чувствительность опухоли к воздействию химиопрепаратов. Один из основных минусов этой методики - затруднения с определением гистологического типа опухоли, т.к. он меняется под воздействием цитостатиков. Кроме того, при проведении неоадьювантной терапии сдвигаются сроки операции по удалению злокачественного новообразования;

Лечебная химиотерапия  это химиотерапия, проводимая при выявлении опухолевого очага. Также лечебная химиотерапия направлена на подавление отдаленных метастазов.

✅Таргетная терапия  поражает только злокачественные клетки,  практически не воздействуя на здоровые ткани.

✅Антигормональная эндокринотерапия это системный вид лечения гормонозависимых форм рака. Для лечения преимущественно используются лекарственные препараты, блокирующие действие собственных гормонов пациентки. Так же, как вариант гормональной терапии, может проводиться овариэктомия химическая или хирургическая.

✅Лучевая терапия: при лечении рака молочной железы проводится облучение пораженных областей молочной железы, при распространенности процесса облучаются также регионарные лимфатические узлы.

✅Иммунотерапия - метод лечения онкологических заболеваний, который использует ресурсы иммунной системы для уничтожения раковых клеток.